Royal Doctors

Het invullen van deze lijst duurt een 10 tal minuten.
Op basis van deze vragenlijst EN uw medisch dossier zal de second opinion uitgevoerd worden.
Uw antwoorden zijn uiteraard strikt vertrouwelijk.

1. PERSOONLIJKE INFORMATIE

Naam + Voornaam: *

Straat + nr:

Postcode + stad:

Land:

Geslacht:

Man

Vrouw

Geboortedatum:

BSN/ID nummer:

Telefoon:

E-mail: *

Verzekeringsmaatschappij:

Heeft u een beroep?

Neen

Indien ja, welk?

Kan u uw beroep momenteel uitvoeren?

Neen

Deeltijds

Indien u arbeidsongeschikt bent specifieer hoelang?

< 1maand

1-3 maanden

3-6 maanden

> 6 maanden

Uw lengte:

Uw gewicht:

Rookt u?

Neen

Beoefent u een sport?

Neen

Indien ja, welke sport?

Indien ja, hoeveel uur/week?

2. KORTE VRAGEN BETREFFENDE UW HUIDIGE MEDISCHE SITUATIE

Heeft u momenteel een diagnose?

Ik weet het niet

Neen

Heeft u momenteel een behandelplan?

Ik weet het niet

Neen

Is uw behandeling reeds gestart?

Neen

Indien ja, sinds wanneer?

Bij hoeveel artsen bent u reeds geweest voor uw huidige medische situatie?

In hoeveel ziekenhuizen bent u reeds geweest voor uw huidige medische situatie?

Welke arts is volgens u de coördinerende arts van uw medische situatie?

Huisarts

Specialist

Andere

Naam arts:

Omwille van welke reden(en) vraagt u deze second opinion aan?

Ik wil meer zekerheid/bevestiging/gemoedsrust.

Ik wil weten of er andere opties zijn.

Ik heb geen vertrouwen in de voorgestelde diagnose/behandelplan.

Mijn huidige behandelplan werkt niet.

De second opinion is aangeraden door mijn arts.

Ik wil de second opinion gebruiken in een juridisch kader.

Andere

Indien andere, welke?

3. UW HUIDIGE MEDISCHE SITUATIE

Wat zijn uw huidige klachten

Wat is uw huidige diagnose?

Wat is uw huidige behandelplan?

Welke onderzoeken zijn er reeds gebeurd? + eventuele datum van deze onderzoeken.

Welke onderzoeken staan er nog gepland, in de toekomst?

Heeft u nog andere ziektes/aandoeningen? Vb. diabetisch,allergieën,..?

Welke medicatie neemt u momenteel? Vul dit zo volledig mogelijk in.

Zijn er in uw familie andere erfelijke ziektes/aandoeningen? Vb. hart en vaat ziekten,…?

4. NU KAN U 5 VRAGEN STELLEN AAN ROYAL DOCTORS.

Vraag 1

Vraag 2

Vraag 3

Vraag 4

Vraag 5

5. AANVULLINGEN / OPMERKINGEN

Schrijf hier eventueel nog aanvullingen en/of opmerkingen die voor ons belangrijk kunnen zijn

Upload van bepaalde documenten die u ons wilt sturen

Upload bestand

6. ALGEMENE VOORWAARDEN

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden

Hiermee geef ik toestemming aan Royal Doctors om mijn (medische) gegevens te registreren en te gebruiken. Royal Doctors gebruikt deze gegevens alleen om u optimaal te kunnen adviseren over de door U gestelde vragen aan ons. De zorgverzekeraar/ werkgever krijgt geen inzicht in uw dossier. Royal Doctors bewaart uw gegevens niet langer dan noodzakelijk. U kunt op verzoek inzage krijgen in uw gegevens.

Akkoord