Royal Doctors

Das Ausfüllen dieses Fragebogens dauert etwa 10 Minuten.
Auf den Angaben in diesem Fragebogen UND Ihrer Patientenakte wird die Zweitmeinung basieren.
Ihre Antworten behandeln wir natürlich streng vertraulich.

1. PERSONENANGABEN

Name + Vorname: *

Straße + Hausnr.:

PLZ + Ort:

Land:

Geschlecht:

männlich

weiblich

Geburtsdatum:

BSN/ID-Nummer:

Telefon:

E-mail: *

Versicherungsgesellschaft:

Haben Sie einen Beruf?

Nein

Wenn ja, welche?

Können Sie Ihren Beruf derzeit ausüben?

Nein

Teilzeitig

Falls Sie arbeitsunfähig sind, seit wann?

< 1 Monat

1-3 Monate

3-6 Monate

> 6 Monate

Ihre Körpergröße:

Ihr Gewicht:

Rauchen Sie?

Nein

Treiben Sie Sport?

Nein

Wenn ja, welcher Sport?

Wenn ja, wie viele Stunden / Woche?

2. KURZE FRAGEN ZU IHRER AKTUELLEN MEDIZINISCHEN SITUATION

Haben Sie derzeit eine Diagnose?

Ich weiß es nicht

Nein

Haben Sie derzeit einen Behandlungsplan?

Ich weiß es nicht

Nein

Hat Ihre Behandlung bereits begonnen?

Nein

Wenn ja, seit wann?

Bei wie vielen Ärzten waren Sie bereits wegen Ihrer aktuellen medizinischen Situation?

In wie vielen Krankenhäusern waren Sie bereits wegen Ihrer aktuellen medizinischen Situation?

Welcher Arzt ist Ihrer Meinung nach der koordinierende Arzt Ihrer medizinischen Situation?

Hausarzt

Facharzt

Anderer Grund

Name des Arztes:

Aus welchem Grund oder welchen Gründen fordern Sie diese Zweitmeinung an?

Ich will größere Gewissheit/Bestätigung/Gemütsruhe.

Ich will wissen, ob es noch andere Optionen gibt.

Ich habe kein Vertrauen in die bisherige Diagnose/den vorgeschlagenen Behandlungsplan.

Mein derzeitiger Behandlungsplan zeigt wenig Wirkung.

Ich hole die Zweitmeinung auf Empfehlung meines Arztes ein.

Ich will die Zweitmeinung juristisch verwenden.

Anderer Grund

Wenn andere, welche?

3. IHRE AKTUELLE MEDIZINISCHE SITUATION

Welche Beschwerden haben Sie derzeit?

Wie lautet Ihre bisherige Diagnose?

Worin besteht ihr derzeitiger Behandlungsplan?

Welche Untersuchungen wurden bereits durchgeführt? + gegebenenfalls Datum dieser Untersuchungen

Welche Untersuchungen sind noch geplant, in Zukunft?

Haben Sie noch andere Krankheiten/Gesundheitsprobleme? Z. B. Diabetes, Allergien ...?

Welche Arzneimittel nehmen Sie derzeit? Achten Sie hierbei bitte auf möglichst vollständige Angaben.

Gibt es in Ihrer Familie andere erbliche Krankheiten/Gesundheitsprobleme? Z. B. Herz- und Gefäßkrankheiten ...?

4. JETZT KÖNNEN SIE ROYAL DOCTORS 5 FRAGEN STELLEN.

Frage 1

Frage 2

Frage 3

Frage 4

Frage 5

5. ERGÄNZUNGEN/ANMERKUNGEN

Tragen Sie hier gegebenenfalls noch Ergänzungen und/oder Anmerkungen ein, die für uns wichtig sein könnten.

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6. ALLGEMEINE GESCHÄFTSBEDINGUNGEN

Ich erkläre mich mit den Allgemeinen Geschäftsbedingungen einverstanden

Hiermit erteile ich Royal Doctors die Erlaubnis, meine (medizinischen) Daten zu registrieren und zu verwenden. Royal Doctors verwendet diese Informationen nur, um Sie optimal zu den Fragen, die Sie uns gestellt haben, beraten zu können. Die Krankenkasse/Arbeitgeber hat keinen Zugriff auf Ihre Akte. Royal Doctors speichert Ihre Daten nicht länger als nötig. Auf Anfrage können Sie auf Ihre Daten zugreifen.