Royal Doctors

Nous fournir les renseignements demandés ne vous prendra qu’une dizaine de minutes.
Ce questionnaire ET votre dossier médical nous permettront de vous proposer un second avis.
Vos réponses seront bien entendu traitées en toute confidentialité.

1. DONNÉES PERSONNELLES

Nom + prénom: *

Rue + n°:

Code postal + localité:

Pays:

Sexe:

Homme

Femme

Date de naissance:

N° national:

Téléphone:

E-mail: *

Compagnie d’assurance:

Avez-vous une profession?

Oui

Non

Si oui, quelle profession?

Êtes-vous actuellement en mesure d’exercer votre profession?

Oui

Non

À temps partiel

Si vous êtes en incapacité de travail, veuillez préciser depuis combien de temps:

< 1 mois

1-3 mois

3-6 mois

> 6 mois

Votre taille:

Votre poids:

Fumez-vous?

Oui

Non

Pratiquez-vous un sport?

Oui

Non

Si oui, quel sport?

Si oui, combien d'heures / semaine?

2. BRÈVES QUESTIONS CONCERNANT VOTRE SITUATION MÉDICALE ACTUELLE

Un diagnostic a-t-il déjà été posé?

Oui

Je ne sais pas

Non

Un plan de traitement a-t-il déjà été établi ?

Oui

Je ne sais pas

Non

Avez-vous déjà entamé votre traitement?

Oui

Non

Si oui, depuis quand?

Combien de médecins avez-vous déjà consultés dans le cadre du problème médical qui vous préoccupe actuellement?

Combien d’hôpitaux avez-vous déjà fréquentés dans le cadre du problème médical qui vous préoccupe actuellement?

Selon vous, quel est le médecin qui coordonne votre dossier?

Médecin généraliste

Spécialiste

Autre

Nom du médecin:

Pour quelle(s) raison(s) souhaitez-vous obtenir un second avis?

Pour être rassuré / pour avoir confirmation / par tranquillité d’esprit.

Pour savoir s’il existe d’autres options.

Parce que je n’ai pas confiance dans le diagnostic établi / le plan de traitement proposé.

Parce que mon plan de traitement actuel ne fonctionne pas.

Parce que mon médecin me conseille de demander un second avis.

Parce que je souhaite utiliser ce second avis dans un cadre juridique.

Autre

Si autre, lequel?

3. VOTRE SITUATION MÉDICALE ACTUELLE

Quels sont vos symptômes actuels?

Quel est le diagnostic actuel?

Quel est votre plan de traitement actuel?

Quels examens avez-vous déjà passés ? Précisez éventuellement les dates de ces examens.

Si d’autres examens sont encore prévus, veuille préciser lesquels:

Souffrez-vous d’autres problèmes de santé / maladies ? Ex. : diabète, allergies... ?

Quels médicaments prenez-vous actuellement ? Merci de répondre le plus précisément possible.

Y a-t-il, dans votre famille, d’autres problèmes de santé / maladies héréditaires ? Ex. : maladies cardiovasculaires... ?

4. CINQ QUESTIONS QUE VOUS SOUHAITEZ POSER À ROYAL DOCTORS

Question 1

Question 2

Question 3

Question 4

Question 5

5. INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES / REMARQUES

Indiquez ici les informations complémentaires et/ou remarques éventuelles que vous jugez importantes à nous communiquer

Téléchargez les documents que vous souhaitez nous communiquer

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6. CONDITIONS GÉNÉRALES

Je déclare accepter les conditions générales

Par la présente, j'autorise Royal Doctors à enregistrer et à utiliser mes données (médicales). Royal Doctors n'utilise ces informations que pour pouvoir vous conseiller de manière optimale sur les questions que vous nous avez posées. L'assureur-maladie/employeur n'a pas accès à votre dossier. Royal Doctors ne stocke pas vos données plus longtemps que nécessaire. Vous pouvez accéder à vos données sur simple demande.

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